В 2023 году туберкулез вышел из тени COVID-19, в которой оставался на протяжении трех лет. По данным ВОЗ, тогда он унес 1,25 млн жизней во всем мире, обогнал коронавирус по числу смертей и снова стал ведущей инфекционной причиной смертности на планете. Во многих европейских странах это заболевание практически побеждено (в них заболеваемость уже десятилетие не выходит за пределы 10 случаев на 100 тысяч жителей), но в Беларуси ситуация другая. Заболеть туберкулезом и умереть от него в нашей стране заметно проще, чем в большинстве государств ЕС. Почему так получилось?
Что это за заболевание?
По оценке ВОЗ, это одна из самых смертоносных инфекций в мире, которая в 2024 году поразила 10,7 млн человек и убила 1,23 млн из них.
Наши предки в Африке болели туберкулезом уже 70 тысяч лет назад. На заре истории он был привычным тяжелым недугом: следы его возбудителей ученые обнаружили в костях десятков древнеегипетских мумий.
Эту заразную болезнь переносят микобактерии Mycobacterium tuberculosis (известны также как «палочки Коха») и другие близкородственные виды. Основная мишень для них — легкие. Но туберкулез может поражать и другие органы, в том числе головной мозг, почки, позвоночник, лимфоузлы.
Как (не) заболеть туберкулезом?
Возбудители туберкулеза передаются воздушно-капельным путем. Они попадают в воздух, когда человек с активной формой заболевания легких или горла кашляет или разговаривает. Вне организма микробы живут несколько часов.
Эта болезнь не такая заразная, как грипп. Риск заражения увеличивается в местах с плохой циркуляцией воздуха (в помещениях или в транспорте). Угроза выше, если вы:
— живете или путешествуете по регионам, где туберкулез широко распространен (Африка, Азия, Латинская Америка);
— живете или работаете в местах массового скопления людей, среди которых туберкулез встречается часто (приюты для бездомных, исправительные учреждения, тубдиспансеры, дома престарелых);
— проводите время с человеком, больным активной формой туберкулеза.
Вакцина БЦЖ, которой в Беларуси прививают маленьких детей (она оставляет узнаваемый отпечаток — рубец, расположенный обычно в верхней трети левого плеча), не дает гарантии от заражения туберкулезом. Ее защитное действие со временем слабеет. Да и детей эта вакцина защищает в первую очередь не от заражения, а от тяжелых форм болезни.
Когда иммунная система в порядке, микобактерии после попадания в организм годами могут жить в нем, не вызывая болезни. Это латентная форма туберкулеза. Люди в таком состоянии не чувствуют себя больными и не заражают других. Рентген их легких не покажет патологий, и только анализ крови или кожная проба на туберкулез выявят заражение.
Бактериями туберкулеза инфицировано около четверти населения мира. Большинство из них никогда не заболеет, но без лечения примерно у каждого десятого рано или поздно разовьется активная форма туберкулеза. В группе риска находятся недавно заразившиеся, поскольку их иммунитет еще не настроился на выработку нужных антител, и те, кто заразился давно, но чей защитный механизм вдруг ослаб. Второй сценарий особенно опасен для больных диабетом, раком или ВИЧ, а также для принимающих лекарства, которые угнетают иммунную систему.
Как выглядит болезнь?
Для самого распространенного туберкулеза легких характерные такие симптомы:
— кашель, продолжающийся три недели или дольше;
— боль в груди;
— откашливание с кровью или мокротой из глубины легких;
— слабость, усталость;
— снижение веса;
— потеря аппетита;
— озноб;
— высокая температура;
— потливость по ночам.
При туберкулезе лимфоузлов под кожей появляются красные и фиолетовые бугорки. Когда заболевание поражает почки, это может сопровождаться появлением крови в моче, когда позвоночник — болями в спине, а в случае с гортанью — охриплостью. Туберкулезный менингит, при котором инфекция атакует мозг, может сопровождаться головной болью и спутанностью сознания.
Поставить или исключить диагноз с помощью тестов на туберкулез могут врачи. Поэтому при подозрениях стоит сразу же обратиться к ним.
Можно ли вылечиться от туберкулеза?
Как мы уже упоминали, сейчас это ведущая причина смерти от отдельного инфекционного возбудителя на планете. Кроме того, заболевание входит в первую десятку основных причин смерти людей по всему миру (включая неинфекционные). До XX века туберкулез был неизлечим, большинство заболевших умирало (к примеру, в 1910-е он унес жизни классиков беларусской литературы Максима Богдановича, Алеся Гаруна). По разным оценкам, в современном мире от туберкулеза в случае отсутствия лечения за 10 лет умирают от 53% до 86% заболевших.
Обуздать туберкулез помогли три изобретения. Сначала пастеризация молока перекрыла маршрут передачи инфекции от коров (они тоже болеют) к человеку. Второй удар по инфекции нанесла вакцинация, а третьим стало открытие в США в 1943 году эффективного для лечения туберкулеза антибиотика стрептомицина. До этого единственным методом его лечения были рискованные операции вроде искусственного коллапса зараженного легкого.
Впрочем, одного стрептомицина для лечения оказалось мало. Некоторые штаммы его возбудителей устойчивы (резистентны) и к нему, и к другим антибиотикам. Поэтому эффективная борьба с инфекцией сейчас выглядит как химиотерапия с комбинацией из нескольких препаратов. Такие «коктейли» нужно принимать ежедневно в течение нескольких месяцев (иногда до двух лет).
При правильном лечении большинство заболевших туберкулезом людей сейчас выздоравливает. Но у упомянутых выше препаратов много побочных эффектов вроде тошноты и галлюцинаций. Из-за этого многие пациенты, оказавшись без присмотра медиков, перестают их принимать.
Для химиотерапии обычно используют противотуберкулезные препараты первого ряда, эффективные при минимальной токсичности для человека (антибиотики стрептомицин, рифампицин, рифабутин, рифапентин, препараты вроде изониазида и этамбутола). Но из-за неправильного лечения (несоблюдения дозировки или преждевременного прекращения приема лекарств) у микобактерий развивается лекарственная устойчивость к этим препаратам. Тогда в дело вступают противотуберкулезные препараты второго ряда, часто более токсичные для человека (аминосалициловая кислота, протинамид, антибиотики канамицин, циклосерин и другие).
В редких случаях развивается туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. Вызвавшие его бактерии не реагируют даже на самые эффективные современные препараты. Такой туберкулез не всегда фатальный, но вылечить его очень сложно.
Особенно опасно заболеть туберкулезом людям с ВИЧ. Вероятность развития активной формы болезни из латентной у них в 12 раз (или даже в 31 раз) выше. Да и вообще именно этот недуг чаще всего убивает людей с ВИЧ-инфекцией. Обе болезни ускоряют развитие друг друга и уменьшают шансы на выживание. Хотя даже такие случаи для современной медицины не безнадежны. Комбинация противотуберкулезной и антиретровирусной терапии с 2005 года, по оценкам ВОЗ, предотвратила 9,8 млн смертей в подобных случаях.
Где чаще болеют?
Из 10,7 млн новых случаев заболевания туберкулезом в 2024 году две трети пришлось на восемь стран: Индию (25%), Индонезию (10%), Филиппины (6,8%), Китай (6,5%), Пакистан (6,3%), Нигерию (4,8%), Демократическую Республику Конго (3,9%), Бангладеш (3,6%). Из расчета на 100 тысяч жителей больше всего раз активный туберкулез в 2024 году выявляли в Папуа-Новой Гвинее (664) и на Филиппинах (625). Все страны с уровнем заболеваемости туберкулезом более 200 на 100 тысяч находятся в Африке, Азии и в Океании.
А реже всего страдают от недуга жители Северной Америки, части Антильских островов, Австралии, Новой Зеландии, Японии, некоторых ближневосточных и большинства европейских государств, где уровень заболеваемости в 2024 году составлял меньше 10. В скандинавских странах, в Финляндии, США, Бельгии, Словакии, Словении, Израиле, Иордании, Греции, на Ямайке в 2024 году фиксировалось по 2−4 новых случая туберкулеза на 100 тысяч человек. Безоговорочные лидеры по этому показателю — Пуэрто-Рико (0,6), Сент-Люсия (0,6) и Барбадос (1).
Как выглядит ситуация с туберкулезом в Беларуси?
По оценкам ВОЗ, в 2024 году предполагаемый уровень заболеваемости в нашей стране составил 17 новых случаев на 100 тысяч человек. Всего туберкулезом, по оценке организации, заразились около 1500 человек, около 200 умерли. Внутри Беларуси чаще всего заболевают жители Гомельской области, а реже всего — минчане (в 2023 году 24 и 8 случаев на 100 тысяч человек соответственно).
Эти показатели заметно лучше среднемировых (около 130 новых случаев туберкулеза на 100 жителей планеты). Но для Европы беларусские цифры совсем не блестящие. Из примерно 50 стран в нашей части света только в семи заболеваемость туберкулезом выше, чем у нас (в Украине, Молдове, Румынии, России, Литве, Латвии, Боснии и Герцеговине). В большинстве здешних государств в последнее десятилетие заболеваемость туберкулезом не поднимается выше 10 случаев на 100 тысяч человек.
Для примера, в Германии в 2024 году туберкулезом заболели 4600 человек (5,4 случая на 100 тысяч жителей), умерли 308. В соседней Польше в тот же период туберкулез поразил 4400 человек (11 случаев на 100 тысяч жителей), 501 умер.
Кроме Польши, все остальные соседи Беларуси тоже входят в число европейских туберкулезных аутсайдеров. Но вряд ли это может быть утешением для страны, в которой, как утверждает госпропаганда, выстроена «уникальная система здравоохранения» с «доступной и качественной медицинской помощью для каждого человека».
Ситуация с туберкулезом в Беларуси постепенно улучшается. Это хорошо видно на большой дистанции: в 2000 году заболеваемость была выше тогдашней российской (95) и оценивалась в 153 случая на 100 тысяч жителей. Но уже четверть века назад этот показатель в странах ЕС вроде Германии, Франции или Швеции был ниже нынешнего беларусского. С тех пор он еще сильнее уменьшился.
В чем причина такого заметного разрыва?
Два подхода
В мире сложились два основных подхода к борьбе с туберкулезом.
ВОЗ считает самой эффективной стратегию DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course — «лечение под непосредственным наблюдением, краткий курс»), разработанную чешско-нидерландским медиком Карелом Стыбло в 1970-х. Используя ее, медучреждения выявляют случаи заболевания туберкулезом среди людей, обратившихся за помощью, и лечат их шесть-восемь месяцев под присмотром медиков, но без обязательного помещения в больницы. Легкие формы — амбулаторно, большую часть времени пациент проводит дома.
Европейская модель опирается на «Стандарты ЕС по лечению туберкулеза» (ESTC), которые основаны как раз на DOTS. Их ключевой принцип — максимально возможное амбулаторное лечение с госпитализацией в обычные больницы только при необходимости.
А вот советская модель борьбы с туберкулезом начала складываться еще до открытия антибиотиков, в 1920-е — 1930-е годы, когда страна столкнулась с эпидемией этой болезни. К началу 1940-х годов в СССР насчитывалось 1687 тубдиспансеров, в которых изолировали и лечили больных туберкулезом. Вдобавок для них создавались специальные санатории, интернаты и даже детские сады.
С 1930-х годов в СССР стали внедрять обязательные прививки детей вакциной БЦЖ. А в 1940-х годах к тубдиспансерам добавился еще один краеугольный камень советской фтизиатрии (так называется раздел медицины, изучающий туберкулез) — массовый скрининг с помощью флюорографии и проб Манту, последние из которых многие наверняка помнят по школьным временам. К 1960-м в СССР было более 6000 объектов по борьбе с туберкулезом, в том числе более 1300 тубдиспансеров. А к 1970-м Советский Союз объявил о «победе над туберкулезом».
Если стратегия DOTS выявляет больных туберкулезом среди обратившихся за помощью, то советская модель стремится охватить скринингом как можно больше людей, в том числе внешне здоровых. В Европе предлагали по возможности лечить больных дома, в то время как в СССР упор делался на изоляцию больных в тубдиспансерах.
На первый взгляд советская стратегия может показаться более эффективной. С ее помощью туберкулез проще выявлять на ранних стадиях (когда симптомов еще нет), а жесткая изоляция помогает ограничить распространение инфекции. Она действительно неплохо работала и позволила СССР снизить заболеваемость туберкулезом с примерно 70 случаев на 100 тысяч жителей в 1971 году до чуть более 30 в 1991.
Но с распадом СССР преимущества такой массовой (и дорогой) стратегии обратились в недостатки. В условиях плохого финансирования и оттока медиков оказалось невозможным проводить массовую флюорографию. А проблемы с поставками лекарств привели к увеличению заболеваемости и смертности от туберкулеза на постсоветском пространстве в несколько раз.
В этих условиях проявился опасный недостаток советской модели. Оставшись без необходимых лекарств, тубдиспансеры стали настоящим «рассадником» резистентных форм туберкулеза. Недолеченные штаммы становились устойчивыми к разным препаратам и заражали ослабленных людей. Это увеличивало смертность и превращало многих больных в неизлечимых. Особенно страшная эпидемия туберкулеза к концу 1990-х годов разразилась в российских тюрьмах и колониях. Так, в РФ в 1999 году было зафиксировано 4347 (!) случаев туберкулеза на 100 тысяч заключенных.
Еще одна проблема больных туберкулезом на постсоветском пространстве — стигматизация болезни, которая часто воспринимается как признак неблагополучия и вовлеченности в криминальный мир. Лечение в тубдиспансере многие люди воспринимают как что-то, чего следует всеми способами избегать.
Беларусь между двух моделей
Здравоохранение Беларуси унаследовало советскую систему борьбы с туберкулезом. В 2016 году в стране было 24 туберкулезных больницы на 4247 коек и одна больница для заключенных на 1860 коек. К тому времени ВОЗ считала беларусскую модель смешанной: в ней все больные начинают лечение в стационаре, а на завершающей стадии могут долечиваться амбулаторно.
В 2017 году Минздрав Беларуси при поддержке ВОЗ решился на следующий шаг по переходу к западной модели и запустил в Брестской области пилотный проект по реорганизации борьбы с туберкулезом. К такому решению чиновников подтолкнуло распространение форм инфекции с сильной резистентностью. Часть противотуберкулезной системы перестроили по образцу, рекомендованному ВОЗ и распространенному в ЕС. В области закрыли два стационара для оказания помощи больным туберкулезом, число коек сократилось с 484 до 355. А сотрудников закрытых отделений перевели в амбулаторные подразделения.
Заведующая областным тубдиспансером в Бресте Светлана Крапивина назвала эту локальную реформу «организацией противотуберкулезных услуг, ориентированных на нужды людей». ВОЗ отмечала, что «модель противотуберкулезной помощи, применяемая в настоящее время в Беларуси, предполагает госпитализацию больных туберкулезом в стационар, что не всегда бывает оправданной мерой. Это ведет к разрыву семейных связей и становится финансовым бременем для общества. Внедрение новой модели оказания медицинской помощи привело к сокращению числа случаев госпитализации и высвобождению дополнительных финансовых средств и кадровых ресурсов для использования других, более эффективных подходов к лечению».
По оценке ВОЗ, беларусские больные туберкулезом «приветствовали новую, ориентированную на людей модель оказания медицинской помощи». Это мнение поддержала и Светлана Крапивина: «Часто в обществе мы видим проявления старых представлений о лечении туберкулеза, в то время как наши пациенты готовы к переменам».
Пока непонятно, собираются ли власти масштабировать опыт Брестской области на всю страну. Тубдиспансеры в Беларуси продолжают работать. Впрочем, в марте 2024 года сообщалось, что с 2022 года число коек для лечения больных туберкулезом по всей Беларуси сократилось еще на 200 штук.